ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

                 Заявление о прекращении действия лицензии

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРН _____________________________________________________________________,

Индивидуальный предприниматель
ФИО, дата рождения ________________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН ______________________________________________________________________,
ОГРНИП ___________________________________________________________________,

Прошу прекратить действие лицензии от "__" _________ ______ г. N _________,
предоставленной ___________________________________________________________
                        (орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:

                     Производство маркшейдерских работ

Основания прекращения действия лицензии ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные:
Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон ________________________ факс (при наличии) _______________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ  получения документа, подтверждающего предоставление государственной
услуги:

	в лицензирующем органе	
	почтовым отправлением	
	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)	

				"__" _____________ 20__ г.
(дата)	
(подпись)		(Ф.И.О.)